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Trastornos cognitivos en las epilepsias

La epilepsia es una enfermedad provocada por anormalidades en la actividad eléctrica de las neuronas de alguna región cerebral. Estas alteraciones eléctricas suelen presentar convulsiones recurrentes, y bajo determinadas circunstancias consecuencias neurológicas, cognitivas o conductuales.

“Es bien sabido que durante los ataques epilépticos el cerebro es disfuncional, pero es menos reconocido que la disfunción continua existiendo entre los ataques en mucha gente con epilepsia” (Dodrill, 1992) (Extraído de un excelente trabajo sobre epilepsia y trastornos cognitivos del Dr. Jorge Ure, citado en la bibliografía de este post)

Una gran cantidad de los pacientes epilépticos desarrollan problemas cognitivos suficientemente importantes como para disminuir su independencia funcional, es decir suficientemente graves como para constituir algún grado de discapacidad.

Generalmente las alteraciones cognitivas comienzan de manera muy silente, no siempre detectables a través de las pruebas neuropsicológicas habituales, pero que en lo cotidiano, tanto la misma persona, u otras personas cercanas, son capaces de “detectar” algo no habitual en el rendimiento de la atención, la memoria o el comportamiento, por ejemplo: “está muy distraído”, “últimamente olvida mucho las cosas”, “está muy irritable”.

Estos cambios observados en lo cotidiano, pero no en las pruebas neuropsicológicas habituales suceden por pequeños pero importantes cambios que se pueden estar produciendo en las estructuras o en la conectividad cerebral, aún sin que esto llegue a provocar una disminución significativa de los procesos cognitivos soportadas por esas regiones cerebrales.

De modo que la diminución del rendimiento cognitivo se está produciendo, pero aún las puntuaciones objetivas de las pruebas neuropsicológicas se encuentran dentro del promedio  normal.

Los baremos poblacionales pueden ser algo imprecisos en este sentido, por ejemplo, el promedio normal de una prueba podría ser entre 9 y 12 puntos, sin embargo no es lo mismo obtener un puntaje de 12 que uno de 9 o 10.

Objetivamente la puntuación se encuentra dentro del promedio normal, pero puede existir una “queja subjetiva”, la autopercepción de alguna disminución de las propias capacidades.

Algunos estudios sugieren que las personas con queja subjetiva de problemas cognitivos corresponden a un grupo que posteriormente, a lo largo de los años, presentarán una declinación objetiva de su rendimiento cognitivo en un porcentaje mucho mayor que los grupos de personas que nunca reportaron esas quejas subjetivas.

Específicamente, en los casos de epilepsia, es importante considerar las regiones cerebrales involucradas, la edad de inicio de las crisis, la frecuencia y duración, las comorbilidades psiquiátricas y el uso de fármacos y/o tratamientos médico-quirúrgicos que tenga como antecedentes el paciente.

Y considerar que raras veces, un estado epiléptico se relaciona directamente con un proceso demencial, a excepción de algunos tipos clínicos, como en la Enfermedad de Lafora.

Regiones cerebrales alteradas asociadas a diferentes trastornos cognitivos.

Lesiones cerebrales como consecuencia de focos epilépticos en los lóbulos frontales o temporales pueden disminuir habilidades sociales, detectadas por pruebas de teoría de la mente.

Es importante considerar lesiones cerebrales, si las hubiere, y tenemos acceso a los estudios de Neuroimágenes.

La evaluación debe comprender un screening básico, y una exploración más profunda de los dominios cognitivos que encontramos, o sospechamos, comprometidos.

Y como en cualquier otro caso, la evaluación neuropsicológica tiene que atender variables relacionadas a las desventajas educacionales y socioculturales, las condiciones emocionales y afectivas al momento de la evaluación, las variables genéticas, y comprendido dentro de la biografía e historia del paciente en evaluación. Cualquiera de estas variables mencionadas puede provocar una disminución del rendimiento considerado normal, y no tratarse específicamente de daño cerebral o alteraciones provocadas por un foco epiléptico.

La evaluación neuropsicológica, entonces, debe relevar el desarrollo y rendimiento de los diferentes dominios cognitivos, intentando descubrir posibles alteraciones específicas, potencialmente relacionadas a un foco epiléptico o una región cerebral comprometida. Y debe intentar calcular el posible deterioro, de una o más funciones cognitivas,  principalmente si se trata de un paciente que sufre episodios epilépticos, y para valorar la incidencia de estos episodios en lo cotidiano y durante el período interictal.

Algunos estudios indican que las deficiencias cognitivas, permanentes, pueden ser observadas generalmente cuando un paciente ha sufrido más de 100 ataques tonicoclónicos generalizados, o luego de un status epiléptico de más de 30 minutos de duración, es decir que la magnitud del ataque puede ser más importante que la cantidad de éstos.

Importancia de la edad de inicio y la duración de la enfermedad:

La edad de inicio es también una variable muy importante. El comienzo precoz de la enfermedad implica un mayor riesgo, debido a que las estructuras cerebrales están en desarrollo y además por factores socioculturales que pueden verse alterados. Por ejemplo, debido a los imprevistos y repetitivos ataque epilépticos, un niño o adolescente puede dejar de asistir a instituciones académicas o mantener relaciones sociales de la misma manera que si no padeciera de esos ataques.

Algunas epilepsias refractarias a la medicación pueden ser controladas en gran medida a través de determinadas cirugías. Sin embargo, debido a ciertas condiciones sociales, y en muchas ocasiones por temor, este tipo de cirugías son postergadas principalmente durante la niñez, sumiendo a la persona que padece epilepsia a muchos años de exposición a los farmacológicamente incontrolables episodios epilépticos. La conducta médica general es la rotación de fármacos y la postergación de la cirugía, pero esto no siempre es lo más conveniente.

Muchos años de padecimiento de episodios epilépticos pueden ser realmente muy perjudiciales, principalmente cuando la farmacología no consigue detener o controlar la aparición o intensidad de los ataques. La pérdida de calidad de vida, inclusión social, autoestima y desarrollo personal, educacional y profesional puede generar un estado de incapacidad y muchas comórbidas, desde el punto de vista psicológico principalmente estados depresivos.

La desventaja social-educacional de por sí implica una disminución del desarrollo cognitivo potencial y un aceleramiento en la pérdida de la eficacia cognitiva.

La evaluación neuropsicológica debe intentar reconocer deficiencias y recursos cognitivos a fin de favorecer el mayor despliegue de estas habilidades cognitivas, en la medida de lo posible y generar estrategias de rehabilitación o estimulación congruentes con el sostenimiento o la consecución de los mejores promedios posibles funcionaiento cognitivo. En tanto, o hasta tanto la estrategia médica consiga dominar la aparición o la fuerza de aparición de los episodios epilépticos.

 

Bibliografía:

 

Sobre Jorge Quiroga

Licenciado en Psicología, Universidad del Aconcagua, Mendoza, Argentina Estudios: Maestría en Neuropsicología, Instituto Escuela, Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina

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